แบบประเมินโรคกรดไหลย้อน (GERD)

ประเมินอาการย้อนหลัง 7 วัน เพื่อคัดกรองความเสี่ยงเบื้องต้น

กรุณาตอบทุกข้อ (เลือกเพียงคำตอบเดียวต่อข้อ)
ในช่วง 7 วันที่ผ่านมา หากคุณมีอาการเหล่านี้
1) คุณมีอาการแสบร้อนกลางอกและลิ้นปี่บ่อยแค่ไหน
2) คุณมีอาการเรอเปรี้ยวบ่อยแค่ไหน
3) คุณมีอาการปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่บ่อยแค่ไหน
4) คุณมีอาการคลื่นไส้บ่อยแค่ไหน
อาการเหล่านี้ ส่งผลต่อชีวิตประจำวันคุณอย่างไร
5) อาการแสบร้อนกลางอกหรือเรอเปรี้ยว รบกวนการนอนของคุณบ่อยแค่ไหน
6) คุณทานยานอกเหนือจากที่แพทย์ให้ทาน เพื่อบรรเทาอาการแสบร้อนกลางอกหรือเรอเปรี้ยวบ่อยแค่ไหน
* แบบประเมินนี้เป็นเพียงเครื่องมือคัดกรองเบื้องต้น ไม่ใช่คำแนะนำหรือการวินิจฉัยทางการแพทย์ หากมีอาการรุนแรงควรพบแพทย์ทันที